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默认2017年8月4日上午10时左右，麻家梁项目部在完成装车站751皮带机A、B电机电缆重新铺设接线（从配电室-电缆沟-电机接线），试验电机旋转方向时，B电机液力耦合器突然甩出，当即造成液力耦合器损伤，减速机高速端输入轴被甩出的耦合器撞击弯曲变形。这起液力耦合器甩出事故没有造成人员伤亡。
一、事故经过调查：
2017年8月1日至8月10日，麻家梁矿计划停产10天进行年度设备、设施大检修。经矿方审核批准，项目部安排对751-A和751-B电机（双驱动）电源电缆重新布线、接线，即将两台电机的电缆从暖气地沟最底部移至暖气地沟上方铺设，这样电缆就不会长期浸泡在地沟的积水里，因而埋下安全隐患。在前期做好地沟清理、电缆支架改造后，项目部在这次大检修期间进行了电缆重新铺设，8月3日晚，将高压配电室配电柜接线头接好，4日早上对接好两台电机接线。为了方便电动机试验转向，现场检修人员取下（两台）液力耦合器与减速机输入轴联轴节连接销，当电动机接好线后，约上午10时左右，车间经理张世民现场用步话机通知集控室，起车试验电机旋转方向，现场工作人员撤离到安全位置。当班操作员柴爱花接到751电机启动指令后，在集控室打连锁启动751电机，当751-A电机启动大约7秒后，751-B电机开始启动，当A、B两电机启动大约30秒时，张世民用步话机通知集控员柴爱花停车，几乎在同一时间，其听到砰地一声，751-B液力耦合器甩出，打到B电机前上方约5米高处水泥钢筋框架柱上（将水泥柱边角打掉约500mm*60mm一条），反弹砸落到地面（水泥地面被砸陷约50mm），液力耦合器输入端轴头连接盘处断裂，连接盘碎裂多片，耦合传动油全部溅出。后查验，减速机输入轴弯曲变形已无法使用，也是被瞬间甩出的液力耦合器撞击所致。
二、事故抢修措施：
事故发生后，公司副总经理石冰组织项目部管理人员积极与矿方有关领导商量现场解决方案，决定联系同煤同忻矿紧急调拨一台型号基本相同的减速机，同时联系大连厂家空运一个与液力耦合器相匹配的连接盘。8月5日上午，从同忻矿调拨的减速机到位，但因调拨的减速机冷却方式与原减速机不同，减速机高速端输入轴稍短（约短130mm）联轴节连接销安装不上。经研究决定将调拨的减速机高速端输入轴换到原减速机高速端上，然后将751-B电机地脚前移130mm，新换高速端输入轴稍短的问题得到解决。从大连厂家空运相同型号液力耦合器输入轴盘到位后，和库存原有备件组合，8月6日下午，减速机、液力耦合器、电机全部连接好并一次试转成功。另外，公司决定立即订购一套相同型号的减速机高速端输入轴，厂家到货后给从同忻矿调拨的减速机重新换好后交还该矿。本次减速机和液力耦合器抢修所用时间都在停产检修时间之内，没有影响麻家梁矿正常生产。
三、事故原因分析：
这次751-B液力耦合器发生甩出事故，经现场分析判断主要原因有以下几方面：
1、从损坏的液力耦合器断裂痕迹看，有大约6～8公分锈蚀痕迹，和有新金属光泽的断裂面有明显差别，这说明耦合器输入端轴盘连接处存在明显的质量缺陷。
2、从轴盘断裂处的锈蚀痕迹分析，这是引发耦合器甩出断轴的明显主要原因，耦合器甩出时的撞击直接导致减速机高速端轴头弯曲变形。
3、试验电机转向，根据经验，没有液力耦合器连接时，可直接断开电机与减速机联轴节，电机单机试车。有液力耦合器传动时一般将减速机输出轴与被拖动设备联轴节断开，此次试验电机转向是将液力耦合器与减速机高速端联轴节断开，加之液力耦合器传动液事前未放出，在电机启动瞬间达到额定转速时，液力耦合器输出轴也几乎同时满负荷转速运行，而且液力耦合器泵轮在高速旋转时传动液液流撞击涡轮旋转中必然会产生冲击震动，加之几百斤重量的液力耦合器（带油重量）和输出轴及联轴节这一段是处于过长悬臂状态，又因液力耦合器与减速机联轴节处于断开状态，高速旋转悬臂状态的液力耦合器（带油重量）所产生的“震动”无法与减速机联轴节缓冲连接销直接平衡，以至于原有锈蚀痕迹缺陷的液力耦合器输入轴在高速旋转中断裂，这是诱发液力耦合器甩出的重要因素（根据经验判断）。
四、事故损失与责任认定：
1、事故损失（直接备件损失，不计人工费）：液力耦合器输入轴盘一套，人民币4500元；新购置的两套减速机高速端轴（总成件）订货合同价为人民币20000元（其中一套留作备件）。
2、责任认定：
①751-B液力耦合器甩出事故，是一起因设备质量缺陷为主要原因的意外设备事故。
②项目部主要管理人员在组织试验电机旋转方向所采取的措施中，未能周全考虑可能发生的影响因素，管理经验和专业技术不成熟，也是造成751-B液力耦合器甩出的管理责任之一。
五、事故处罚：
1、装车站车间经理张世民负直接主要管理责任，罚款2000元。
2、项目部负责人副经理成祯负主要管理责任，罚款1500元。
3、项目部安全副经理王元负安全主要管理责任，罚款1500元。
4、项目部经理刘成负项目部主要管理责任，罚款1000元。
5、取消项目部2017年度《安全生产责任状》完成目标奖。
六、事故教训：
这次751-B液力耦合器甩出事故主要教训有以下几点：
1、在751-A、B电机接完线准备试验电机转向前，现场作业人员已撤到“相对安全位置”，即使这样，现场还是有人被甩出的传动油溅了满身，如果是被飞出的耦合器砸到，后果不堪设想。
2、试验电机转向前，如果先将液力耦合器传动油放掉再启动可能“安全状况”更好，也就是说，不管设备是在什么状态下试车运转，一定要坚持“无负荷”启动的原则。
3、两台液力耦合器和高低速联轴节保护罩在试验电机转向前都已全部拆掉，为了图省事，试验电机转向前未能恢复保护罩安全保护功能，如果传动部位有保护罩，液力耦合器一旦发生甩出时，保护罩将起到一定的保护作用。
4、如果在试验电机旋转方向前，把减速机输出轴（即低速端）联轴节断开，高速旋转部件即使因某部件有质量缺陷安全隐患，也能靠联轴节连接销的连接，在“一个相对整体”的状态中得到“束缚”，自由甩出现象可能得到控制，除非旋转部件在高速旋转中发生碎裂，开放式保护罩无法挡住无方向飞出的金属碎片。因此，设备的保护装置一定要严格按照有关安全规程的要求安装使用。
七、今后防范措施：
1、在试验电机旋转方向前，如果没有液力耦合器连接的，可直接断开电机和减速机联轴节进行转向试验，有液力耦合器连接的，必须断开减速机与被拖动设备的联轴节进行转向试验。
2、在试验电机旋转方向前，如果不方便断开减速机输出轴与被拖动设备联轴节时，可直接放空耦合器全部的传动油，耦合器转动时处在空车转动无扭矩输出状态。
3、不论是空车试转还是正常运行，设备的传动部位必须严格按照设备安全规程要求安设牢固的安全保护罩。
4、停车检修和维护保养必须严格执行《设备检修停电上锁程序》。
5、设备维护保养和检修（包括抢修）工作完毕进行试车（试转）时，要现场就地启动试车（或试转），需要集控室就地启动时，现场启动开关处必须有专人掌控，出现异常情况必要时立即按下停车按钮，终止设备运行以减小损失。
6、设备维护保养、检修（包括抢修）工作完毕进行试车（试转）时，检修人员必须撤离危险区，检修区、试车区必须设有安全警戒线和醒目的安全警示标志。
7、项目部要组织管理人员、维修及操作运转人员加强机械设备维修保养安全知识培训和安全规程学习，不断提高设备安全维护、运行业务技能。
公司安监部 王宝林
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